[뇌졸중(腦卒中)이란]
뇌혈류 이상으로 인해 갑작스레 유발된 국소적인 신경학적 결손 증상을 통칭하는 말로, 의학적인 질병으로 칭할 때에는 뇌혈관 질환(cerebrovascular accident, CVA)이라고 한다. 즉, 뇌기능의 부분적 또는 전체적으로 급속히 발생한 장애가 상당 기간 이상 지속되는 것으로, 뇌혈관의 병 이외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 상태를 일컫는다.
한의학계에서는 뇌졸중을 '중풍(中風)' 혹은 '풍(風)이라고 지칭하기도 한다. 한의학에서는 안면신경마비 등의 질환까지 중풍에 포함시키므로 뇌졸중보다는 범위가 넓다.
뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터지면, 그 근처의 뇌 영역이 손상되어 신경학적 증상이 나타난다. 뇌졸중은 응급 치료를 포함한 급성기 치료를 빨리 적용하는 것이 매우 중요한데, 뇌세포는 한 번 손상되면 다시 회복이 어렵기 때문이다. 뇌졸중은 평생에 걸쳐 재발하는 질환으로 뇌졸중의 재발 방지를 위해서는 꾸준한 위험 관리와 약물 복용이 필요하다.
[뇌졸중의 종류 및 특징]
① 뇌경색: 뇌혈관이 막혀 뇌세포 및 뇌조직이 죽는 병이다. 경색은 허혈성 괴사를 뜻하며, 허혈이란 혈관이 막혀 피가 공급되지 않는 것이고 괴사는 세포가 제 수명을 다하기 전에 외부 요인으로 죽는 것을 의미한다. 따라서 뇌혈관이 모종의 원인으로 폐쇄되어 뇌세포에 혈액이 공급되지 않으면 뇌경색이 발생한다.
- 뇌혈관의 동맥 경화증에 의한 뇌경색(Large-artery atherosclerosis)
동맥 경화로 큰 뇌혈관이 좁아지면 뇌경색이 발생할 수 있다. 좁아진 혈관 부분이 손상되면 그 부위에 혈전(피떡)이 발생해서 뇌혈관을 막히게 할 수 있고(동맥경화 뇌혈전증), 큰 목 혈관에서 발생한 혈전이 떨어져 나가 혈류를 타고 흘러 들어가서 멀리 떨어져 있는 뇌혈관을 막을 수 있다(혈관-혈관 색전증)
- 심장성 색전에 의한 뇌경색(심장성 색전 뇌졸중, Cardio-embolism)
심장에 이상이 있는 경우에도 뇌경색이 발생할 수 있다. 특히 심장 박동이 불규칙해서 심장벽이 부들부들 떨리거나(심방세동), 심장판막 이상이 있는 경우에 심장 내 혈전이 발생할 수 있다. 이들이 떨어져 나가 뇌로 향하는 혈류를 타고 들어가서 뇌혈관을 막을 수 있다.
- 작은 뇌혈관(소혈관) 병변으로 인한 뇌경색(Small-vessel occlusion)
뇌의 큰 혈관으로부터 나와서 뇌 조직을 관통하면서 혈류를 공급하는 혈관을 소혈관이라고 하는데, 여기에 문제가 생겨도 뇌경색이 발생할 수 있다. 나이가 들거나 고혈압이 오래되면 소혈관 벽이 딱딱해지고 기능이 저하된다. 이 경우 혈관은 손상에 취약해져 쉽게 막힐 수 있다. 소혈관 병변으로 인해 뇌경색이 발생하면 그 크기는 대게 크지 않아서(지름 15mm이하), 열공성 뇌경색으로도 불린다.
- 다른 원인에 의한 뇌경색
위에 언급한 세가지가 뇌경색의 가장 큰 원인이지만, 어떤 원인이든지 뇌혈관의 지름이 좁아지거나 혈관 내 혈전이 발생하면, 뇌경색이 나타날 수 있다. 허혈 뇌 손상을 일으킬 수 있는 다른 드문 원인에는 뇌혈관박리, 혈관염, 정맥 혈전증, 혈액응고 질환, 혈관연축, 모야모야병 등이 있다. 또한 혈압이 떨어지거나 빈혈 등이 발생해서 뇌관류 저하가 심각한 경우에도 뇌경색이 발생할 수 있다. 동맥 경화증에 의한 뇌혈관 협착이 있는 사람은 뇌관류 저하에 더 취약할 수 있다. 이 외에도 다양한 원인이 뇌경색을 일으킬 수 있는데, 각각의 경우에 대한 치료와 예방 방법은 다르므로, 뇌경색 발생시 전문의와 상의해서 원인을 찾는 작업이 매우 중요하다.
② 뇌출혈(출혈 뇌졸중): 뇌혈관 벽의 약한 부분이 터져 뇌내출혈이 일어나는 것이다. 주된 원인은 뇌동맥류와 외상으로, 외상에 의한 뇌출혈은 제외하며 이 경우는 뇌좌상으로 따로 분류한다. 뇌일혈(腦溢血)이라고도 하며, 일반적인 뇌출혈과 비교하여 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈로 표현하는 경우도 있다.
- 뇌내출혈
갑자기 뇌내 혈관이 터지면서 뇌 안에 피가 고이는 병이다. 이의 대부분은 고혈압이 원인이다. 오래된 고혈압은 뇌내 소혈관을 손상시킬 수 있는데, 손상된 뇌혈관은 스트레스나 압력에 취약해져 잘 터질 수 있다. 이 외에 뇌혈관 기형이나 모야모야병에서도 혈관이 약해져 뇌추혈이 발생할 수 있다.
- 거미막밑출혈
뇌 동맥의 한 부분이 꽈리처럼 부풀어 올라 생긴 것을 동맥류라고 한다. 동맥류 부위는 혈관 벽이 약해서 잘 터질 수 있는데, 이 경우 피는 뇌를 싸고 있는 거미막(지주막)밑에 고이게 된다. 따라서 출혈 발생 초기에 뇌내 조직의 직접 손상은 심하지 않아, 다른 신경학적 증상보다는 심한 두통과 구토가 특징이다.
[뇌졸중 위험인자/원인]
뇌졸중을 감소시키기 위해서는 내과적 또는 외과적 치료보다 예방이 중요하다. 뇌졸중은 갑자기 발생하지만 결코 느닷없이 생기는 병이 아니다. 수년에 걸쳐 뇌혈관에 문제가 쌓이고 쌓여 더 이상 견딜 수 없을 정도가 되면 그 때 혈관이 터지거나 막혀 비로소 증상이 발생한다. 따라서 뇌혈관에 손상을 줄 수 있는 원인들을 모두 위험인자라고 하는데 이를 빨리 발견하여 조절하면 뇌졸중을 예방할 수 있는 것이다.
- 고령의 나이/ 고혈압/ 당뇨병/ 심장질환/ 흡연/ 과음 등
- 고지혈증/ 비만/ 운동부족 등
- 이 중 고혈압은 혈관이 막히거나 터지는 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자로 혈압을 조절하면 그 위험은 크게 감소한다.
- 죽상동맥경화증을 예방하기 위해서는 콜레스테롤이 높은 음식을 피하고 규칙적인 운동을 해야 한다.
- 당뇨병과 심장 질환도 뇌졸중의 중요한 위험인자이다.
{위험인자 뇌졸중의 위험배율}
| 고혈압 | 4~5배 |
| 흡 연 | 1.5~3배 |
| 과 음 | 1~4배 |
| 심장질환 | 2~4배 |
| 심방세동 | 5~18배 |
| 당 뇨 병 | 2~3배 |
| 고지혈증 | 1~2배 |
[사전경고 및 증상]
뇌는 온몸에서 받아들인 자극을 인식, 해석하고, 이에 대해 적절히 반응하도록 각 장기에 명령을 보내며 고도의 정신작용, 감정, 언어기능도 담당한다. 뇌혈관의 장애로 뇌세포가 손상되면 병변 부위에 따라 다양한 신경학적인 증상이 나타나게 된다. 뇌졸중 발생시 증상이 다양하게 나타나기 때문에, 실제 뇌졸중 증상이 발생했을 때, 환자가 초기에 뇌졸중을 의심하기 어려울 수 있다. 이는 환자의 응급실 방문을 늦춰서 적절한 응급치료를 받지 못하게 하는 원인이 되므로 평상시 뇌졸중에 의해 나타날 수 있는 증상을 잘 알고 있는 것이 중요하다.
▼ 아래 증상 중 하나라도 갑자기 나타났다면 빨리 119에 전화하여 응급실로 가야 한다. 뇌세포는 단 몇 분간만 혈액공급이 안되어도 손상을 입고, 한 번 죽은 뇌세포는 다시 살릴 수 없으므로 매우 응급한 상황이다. 가정에서 뇌졸중 환자에게 해 줄 수 있는 응급치료는 없으므로 전문의가 상주하는 병원으로 빨리 이송하여 원인을 밝히고 그 환자에게 맞는 치료를 해야 한다.
- 편측마비: 얼굴과 팔다리, 특히 몸의 한쪽 부분이 무감각해지거나 힘이 없어짐.
- 언어장애: 상대방의 말을 이해하기 어렵거나 말이 잘 나오지 않음
- 시각장애: 한쪽 또는 양쪽 눈이 잘 보이지 않음
- 어지럼증: 팔다리 움직임의 조절이 어렵거나 어지럽고 균형을 잃게 됨.
- 심한 두통: 원인을 알 수 없는 극심한 두통과 구토
[진단 및 검사]
뇌는 부위에 따라 각각의 담당 기능이 달라서 특정한 부위가 손상을 입으면 이에 해당하는 특징적인 신경 증상이 나타난다. 의사는 혈압 등 전신 상태와 의식상태를 체크하고 다양한 신경학적 검사를 통해 뇌졸중의 발생여부와 손상의 범위, 손상의 위치 등을 확인한다. 최근에는 뇌졸중을 진단하고 손상의 위치와 범위를 정확히 평가할 수 있는 다양한 검사들이 개발되어 환자의 진단과 치료에 적극적으로 활용되고 있다.
- 컴퓨터 단층 촬영(CT)
뇌졸중 진단을 위해 가장 흔히 사용하는 검사법으로 X-선을 이용하여 신체를 촬영하고 컴퓨터를 이용하여 신체의 단면 영상을 만들어 내는 것이다. 이 검사 방법의 장점은 비교적 빠른 시간에 검사를 진행할 수 있으며 뇌출혈 여부를 신속히 감별할 수 있다는 점이다.
- 자기공명영상(MRI)
CT와 함께 뇌졸중 진단시 많이 사용되는 검사로서 자기장을 이용하여 몸의 단면 영상을 얻는다. MRI의 장점은 CT보다 초기의 뇌경색 혹은 작은 크기의 뇌경색을 예민하게 잘 발견하고, 뇌종양 등 다른 진단과의 구별을 쉽게 할 수 있도록 많은 정보를 제공하는 것이다. 그러나 일부 심장 박동기와 같이 금속성 부착물을 가진 환자는 검사를 시행할 수 없으며 CT보다 검사 시간이 더 많이 걸린다는 단점이 있다.
- 혈관 조영술
X-선을 투과시키지 않는 조영제를 혈관 속으로 주입하고, X-선 사진을 촬영함으로써 혈관의 영상을 얻는 검사법이다. 우선 가는 카테터(도관)를 경동맥이나 쇄골하정맥, 상완동맥 또는 대퇴동맥 등을 통해 삽입하고, 촬영을 원하는 혈관 근처까지 전진시킨 후, 도관을 통해 소량씩의 조영제를 주사기로 주입하면서 사진을 촬영한다.
- 초음파검사
초음파를 발생시키는 기구를 이용하여 신체 내부로 초음파를 발사하고, 이것이 신체 각 조직에 반사되어 돌아오는 것을 영상으로 구성하여 보여주는 것이다.
- 경동맥초음파: 초음파 진단기구를 이용하여 뇌로 혈액을 공급하는 경동맥의 혈관 상태를 측정하는 검사 방법이다.
- 심장초음파: 실시간으로 움직이는 심장의 내부를 직접 관찰하면서 심장의 구조를 확인하고 혈역학적인 기능을 평가하는 방법이다.
- 부정맥검사
심장 부정맥을 확인하기 위해 24시간 또는 그 이상의 기간에 걸쳐 심전도를 시행하기도 한다. 심방세동 같은 심장 부정맥이 있으면, 혈전 생성이 일어나 뇌졸중의 위험이 5배 이상 증가하는 것으로 알여져 있기 때문이다. 심방세동이 발견되면, 뇌경색 예방을 위한 항응고제 사용이 지속적으로 필요하다.
[치료 및 수술]
① 급성 뇌경색의 치료
- 혈관 재개통 치료: 뇌혈관이 막힌 지 얼마 되지 않은 환자는 혈관을 막고 있는 혈전(피떡)을 녹여서 재개통시키기 위해 정맥으로 tPA라는 혈전 용해제를 투여해 볼 수 있다. 현재 혈전 용해제를 투여할 수 있는 골든타임은 뇌경색 발생 시점으로부터 4시간 30분까지이다. 그러므로 뇌졸중 증상이 발생하게 되면 즉시 병원으로 오는 것이 아주 중요하다. 4시간 30분이 지났다 하더라도 병원에 빨리 내원하는 것이 좋고 시술하게 되면 허벅지나 손목의 큰 동맥을 통해 뇌 안쪽의 혈관까지 긴 카테터를 넣고 혈전을 직접 제거하는 과정을 시도한다.
- 항혈전제: 혈전의 생성을 억제하는 약물로, 추가적인 혈전의 생성을 억제하여 증상 악화 및 재발을 예방하는 효과를 기대할 수 있다. 항혈소판제/ 항응고제
- 《항혈소판제》는 혈소판의 응집을 방해하여 혈전이 발생하는 것을 억제하는 역할을 한다. 항혈소판제의 대표적인 약물로는 아스피린이 있다. 가이드라인에서는 아스피린을 뇌경색 증상 발생 24~48시간 이내 사용하는 것을 추천하고 있다. 그러나 출혈 동반 여부나 환자의 혈관 상태, 동반 질환 등에 따라 투약의 시기나 약물 선택 등은 달라질수 있다. 이런 항혈소판제로는 아스피린 이외에도 클로피도그렐, 실로스타졸, 티카그렐러, 트리플루살 등이 있다.
- 《항응고제》는 혈액의 정체에 의한 응고를 저지하는 효과가 있으며 항혈소판제와 비교해 더 강력한 혈전 저해 효과가 있다. 대신 출혈 부작용에 대한 위험도 더 크다. 급성 뇌경색 환자에서 항응고제의 투여 시점은 환자의 뇌경색 크기나 신경학적 상태에 따라 달라질 수 있다. 이런 항응고제로는 헤파린, 와파린, 비타민K 비의존성 경구 항응고제 등이 있다.
② 급성 뇌출혈의 치료
- 거미막밑 출혈의 경우, 시간이 지나면서 재출혈이 발생할 위험이 상당히 크므로 동맥류의 목 부분에 클립을 끼우는 수술이나, 늘어난 동맥류를 혈관 내 시술로 폐쇄시키는 시술이 필요하다. 그 외 철저한 감시와 함께 혈압 조절 및 체액 유지, 혈관연축을 막기 위한 니모디핀 처방 등을 함께 해야 한다.
③ 뇌졸중의 급성기 치료
- 급성 뇌경색 환자는 혈전 용해제나 혈관 내 시술을 받음으로써 후유증을 줄일 수 있다. 일반적인 치료로는 혈압관리, 혈당 및 체온의 적절한 조절, 기도 및 적정 산소포화도의 유지, 탈수 방지 및 심장감시 등이 있다.
- 뇌졸중에 의한 뇌의 손상 부위가 매우 크거나 뇌간 등 중요 부위에 병변이 있을 때 숨을 이상하게 쉬거나 잘 못 쉴 수 있다. 이럴 때는 인공적으로 기관지에 튜브를 삽입한 뒤, 인공호흡을 시키고, 가래를 뽑아주는 등의 기도유지를 잘해주는 것이 중요하다.
- 뇌출혈로 뇌부종이 발생할 수 있다. 뇌는 딱딱한 두개골에 둘러싸여 있는데, 뇌출혈로 인해 뇌 안에 피가 고이거나 뇌경색 후 병변 부위가 붓는 뇌부종이 생기면, 뇌압이 오르고 부은 뇌 조직이 점차 뇌간의 호흡 관련 부위를 압박할 수 있다. 이것을 막기 위해서 뇌압을 하강시키는 약제를 투입하고, 심하면 두개골을 열어 주어 뇌압을 떨어뜨리는 수술을 시행한다.
④ 재활치료
- 급성 뇌졸중 치료가 끝난 뒤에는 적극적인 재활 치료를 시작해야 한다. 뇌졸중 후 죽은 뇌세포 기능은 주위의 세포들이 대신하여 보상하게 되는데, 초기부터 다양한 운동 및 재활 프로그램을 시작하는 것이 빠른 회복을 도와 신경학적 후유증을 최소화할 수 있다고 알려져 있다. 뇌졸중 발생 후 기능회복은 대부분 첫 주에 발생하고, 3개월에서 6개월이 지나면 정체기에 도달한다고 알려져 있다. 따라서, 재활 치료는 조기에 시작하는 것이 권장된다.
[뇌졸중 예방 및 식이요법]
최근 동맥 경화증이나 그로 인한 협심증, 심근경색 환자들이 많이 늘었고, 뇌졸중에서도 뇌출혈보다 뇌경색이 비율이 늘었다. 서구와 비슷하게 뇌졸중의 70~80%를 차지하고 상당수의 환자에게 후유증이 남게 되고 이로 인한 환자 자신의 고통은 물론이고 사회적, 경제적 손실이 매우 크다. 나이나 유전적 요인 등 조절할 수 없는 위험인자는 어쩔 수 없겠으나, 조절 가능한 위험 인자의 관리만으로도 뇌졸중 위험을 낮출 수 있다.
- 고혈압: 과체중 시 체중감량, 저지방식이, 저염식, 운동, 절주, 금연 / 당뇨병과 신장질환자는 혈압 130/80 mmHg미만 유지
- 금연: 흡연은 좁아진 동맥에 혈전을 형성시키는 급성효과와 동맥경화증을 일으키는 만성효과
- 당뇨병: 당화혈색소의 목표 수치를 7%미만으로 조절
- 심방세동: 뇌경색의 20%정도가 심장성 색전에 의한 것
- 이상지질혈증: 적극적인 저밀도 콜레스테롤을 낮춰야 함(100mg/dL)
- 신체활동 및 운동: 규칙적인 신체활동(매일 30분 이상의 중등도 운동)
- 비만: 과체중 혹은 비만할 경우 적극적으로 체중을 감량
- 음주: 소량 혹은 중등도의 음주, 특히 포도주는 뇌졸중 발생을 감소시키지만, 다량의 음주는 뇌졸중 발생증가
- 식사와 영양: 과일과 채소를 많이 섭취하면 뇌졸중 예방에 도움이 된다. 나트륨 섭취를 줄이고 칼륨 섭취를 늘리는 것도 뇌졸중 예방효과 있다. 저지방 유제품(저지방 우유, 치즈, 요거트)의 섭취를 늘리고 포화 또는 총 지방량의 섭취를 줄이는 식이요법도 권장된다. 우리나라 사람들의 하루 평균 염분 섭취량은 15~20g 정도로 많아서 (WHO의 권장량은 5g 이내) 가능한 한 싱겁게 먹는 것이 유익하다. 뇌졸중 환자가 육류를 피해야 한다는 것은 잘못된 상식이다. 뇌졸중 환자에게 제일 중요한 식습관은 적당한 육류를 포함한 균형잡힌 식사를 싱겁게 하는 것인며 신선한 과일과 채소를 충분히 섭취하는 것이 도움이 될 수 있다.
대한뇌졸중학회
대한뇌졸중학회
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